申 请 人 申请人与受伤害
从业人员关系
姓 名 单位名称
身份证号码 法定代表人
（负责人）
家庭地址 单位地址
邮政编码 邮政编码
民 族 年
月日联系人姓名
学
历 受伤时间 年 月 日
缴费情况 治疗机构
职业或者工种 联系人姓名
确诊时间
年 月 日
诊断机构
职业病名称
接触有毒有害时间 月
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签名或盖章：年月日
参 加
工作时间
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中等专科 □职业高中 □技工学校
□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 联系电话
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□已参保 □未参保
职 业 病 填 写
□单位 □本人 □亲属 □工会组织
单 位 信 息
受
伤
部
位 工商注册地
联系电话
事 故 填 写
受伤害从业人员信息
时
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部
□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部
□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部
□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕
□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部
□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部
□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
申请事项： 事故伤害（患职业病）经过简述：
受伤程度
填表说明：
6.职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。
7.受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结
和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。
8.职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。
9.事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受
伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业
10.申请事项一栏主要记述本次申请的目的。
11.申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。 1.用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。
2.单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。
3.受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写
。
4.参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。
5.学历栏， 按最高学历且只能
工伤认定申请表.pdf