普惠
支持
型养老机构服务合同
甲方（养老机构）
电话
地址
法定代表人
登记证（营业执照）号码
乙方（住养老人）
身份证号码
丙方（委托人或监护人）
联系电话及电子邮箱
身份证号码
与乙方的关系
工作单位或村（居）民委员会
家庭地址
第二联系人
联系电话
入住申请书
入住人姓名
性别
出生日期
照片
文化程度
☐文盲
☐能读写
民族
婚姻状况
入住房间
床号
照护等级
身份证号
医保卡号
籍贯
户口所在地
家庭住址
联系电话
身体状况
（病史）
有无精神疾病： 有无暴力行为： 有无传染性疾病：
其他既往病史：
生活嗜好
脾气秉性
特殊需求
入住原因
委托人/
担保人
姓名
与入住人关系
联系电话
联系地址
申请人意见
（委托人）
申请人签字：
委托人签字：
院长意见
签字：
年 月 日
说明
入住老人以及委托人和家属有义务如实填写上述表格内容，凡因有所隐瞒而产生的一切后果，均由入住老人、委托人以及家属自行负责。
第一章 总则
为规范
普惠
支持
型
养老机构管理，更好地保障住养老人的晚年生活，切实维护各方的合法权益，依据《中华人民共和
国民法典
》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》及《浙江省社会养老服务促进条例》等有关法律法规之规定，经乙、丙方实地考察及甲、乙、丙三方共同协商，自愿签订如下合同：
第一条
乙方自愿申请入住甲方，接受甲方为其提供的照护服务。甲方根据乙方的申请，经入住评估，在乙方当前没有不符合住养条件的情况下，同意乙方入住甲方。
第二条
乙方入住前，应按甲方要求提供其最近二个月内由二级甲等以上
普惠支持型养老机构服务合同.docx