刑事和解协议书
甲方（自诉人）
姓名：
身份证号码：
住所：
联系方式：
乙方（被告人或被告人亲属）
姓名：
身份证号码：
住所：
联系方式：
鉴于：
1.
年
月
日，在
，被告人
实施的
行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。
2.
目前本案已诉至
人民法院。
乙方作为被告人
的
，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。
有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以
兹双方
共同信守履行：
主旨
被告人对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。
赔偿方案
乙方应一次性赔偿甲方经济损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币（大写）
元（￥
元）。
甲方指定收款账
号
甲方户名：
开户行：
账号：
乙方应在
内付清上述赔偿款项。
后续处理
乙方付清上述赔偿款项后，甲方与被告人因本案件所产生的债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究被告人、乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与被告人、乙方无关，由甲方自行负责。
甲方本着化解矛盾的态度，对被告人的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究被告人的刑事责任。
附则
本协议壹式四份，甲方持一份，乙方执三份（
含用于
呈交法院等司法机构的文本），具有同等法律效力。
本协议自双方
签名且乙方实际付清本协议约定的赔偿款
后生效。
（以下为《
刑事和解协议书
》签章页）
签订时间：
年
月
日
甲方（签名并捺指印）：
乙方（签名并捺指印）：
见证人（签名并捺指印）：
见证人信息：
刑事和解协议书（自诉案件）.docx