上海市医疗器械经营许可变更申请表示范文本（2026版）.docx

企业名称 （盖章） tiaoxingma erweima 受理编号： 上海市医疗器械经营许可证 变更申请表 企业名称 （盖章） 企业法定代表人 联系人 联系人手机 申请日期 组织审查部门 上海市药品监督管理局制 填表说明 一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项（表格中填写“无”）。其中，企业名称、统一社会信用代码（营业执照注册号）、营业执照类型、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 二、经营场所和库房地址书写规范：区+街道+门牌号。 三、分支机构“住所”填写总部住所，分支机构“法定代表人”填写总部法定代表人。 四、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。 五、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。 六、拟申请经营范围，在许可平台中勾选后显示。 七、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。 八、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 资料要求： 1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用A4纸打印或复印，按照申请材料一览表的顺序整理； 2. 凡申请材料需提交复印件的加盖企业公章； 3. 申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。 其他：系统没有自动套打的字段，请手工填写空格。 企业许可事项变更申请 企业名称 许可证编号 发证日期 统一社会信用代码 营业执照类型 联系人 姓名 身份证号 联系手机 电子邮件 拟变更事项 原许可事项 （未勾选变更的，填写“不变”） 变更后事项 （未勾选变更的，填写“不变”） 经营 场所 库房地址 经营方式 经营范围 （原分类编码区） 经营范围 （新分类编码区） 诊断试剂范围 场所 面积(容积 ) 经营场所 使用面积（ ㎡ ） 库房 使用面积（ ㎡ ） 冷库容积( m ³ ) 阐述变更原因 ： （简述变更原因，如业务发展等；描述变更的内容，如仓库在原基础上增加*等。） 法定代表人（签名）： 日期： 自动售械机经营企业（零售）变更申请 （★★注：申请自动售械机，必需填写该页申请表，涉及地址为拟放置自动售械机的信息） 原许可事项 编号 行政区域 经营场所 公共场所名称 是否冷藏 □是 □否 □是 □否 □是 □否 变更