企业名称
tiaoxingma
erweima
医疗器械经营许可
证
注销申请表
企业名称
许可证编号
发证日期
统一社会信用代码
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
经营方式
经营模式
█销售医疗器械
住 所
经营场所
库房地址
经营范围
（原分类编码区）
经营范围
（新分类编码区）
联系人
姓名
身份证号
电子邮件
联系
手机
注销原因
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年
月 日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项
（表格中填写“无”）。
申请承诺书
：
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的
的申请材料和反映的的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人（单位）
（签字或盖章）：
授 权 委 托 书
：
现委托以下人员作为我方
行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理
：
1、姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
职务：
电话：
委托权限：
□
代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□
接收询问，行使陈述申辩权利；
□
要求和参加听证；
□
提交和接收法律文书。
代理期限：
□自许可提出申请日起至 年 月 日
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止
2、姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
职务：
电话：
委托权限：
□
代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□
接收询问，行使陈述申辩权利；
□
要求和参加听证；
□
提交和接收法律文书。
代理期限：
□自许可提出申请日起至 年 月 日
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止
委 托 人：
法定代表人：
附：委托人及被委托人身份证复印件(正反面)
上海市医疗器械经营许可注销申请表示范文本（2026版）.docx