知情同意书
说明告知页
亲爱的患者:
医生已
确诊您
为:
。我们邀请您参加一项
研究,本研究为
项目,课题编号:
。本研究方案已经得到
伦理委员会审核同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请医生给予解释,帮助您做出决定。
研究背景和研究目的
疾病负担和治疗现况
通常可采用四部份结构:
(
1
)健康问题或研究问题的概述:健康问题的定义、流行病学资料、病因、疾病的自然史、疾病负担等;
(
2
)科学假说:机制或原理;
(
3
)临床应用情况,例如,治疗研究需说明治疗方法;
(
4
)研究的必要性当前
已有的证据,阐述为什么要进行本研究。
研究目的
研究目的
。
研究参加单位和预计纳入
参试者例数
参与单位:
例。
参试者:
例。
不宜参加研究人群
不宜参加研究的人群有:
人群
。
参试须知
在您入选研究前,医生将询问、记录您的病史,评估患者病情。如符合纳入标准,且您自愿参加研究,将签署知情同意书。如您不愿参加研究,不会导致对您的偏见或影响对您的医疗护理。
若您自愿参加研究,将按以下步骤进行:
受试者入院后完善入院常规检查,由医师为受试者安排接受连续血糖监测、动态心电图、心脏彩超、人体成分分析等检查。
本研究旨在收集和储存糖尿病患者临床数据资料和血液标本,其中临床数据资料包括一般情况、病史、实验室检查、连续血糖检测、普通和动态心电图、心脏彩超、人体成分分析。
本研究不会对您的治疗进行任何干预。
需要您配合的其他事项
在研究项目进行期间,有可能会出现关于研究方法的新信息。如果出现了新信息,您的研究医生将会及时告知您,并就您是否还愿意继续参与本研究与您进行讨论。
如果您决定继续参与研究,您可能被要求签
署一份新的知情同意书。随访阶段,医生可能通过电话、门诊随访等方式了解您的情况。
有关费用
参加本研究进行的连续血糖检测、动态心电图等检查费用按照住院收费流程自行缴纳;但后续的数据收集及分析的费用由医院承担。
研究期间,医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件,医学专家委员会将会鉴定其是否与研究有关。申办者将按照相关规定对与研究相关的损害提供相应的治疗费用及经济补偿。
参加
患者参与医疗研究知情同意书.docx