上海市《医疗机构制剂许可证》重新发证申请表（2025版）.docx

申请重新发证配制范围汇总表 医疗机构 名称 配制地址 配制范围 年配制 能力 计算 单位 配制间名称 最近一次接受药监部门检查时间 备注 延期申请重新发证配制范围汇总表 医疗机构名称 配制地址 配制范围 年配制 能力 计算 单位 配制间名称 最近一次接受药监部门检查时间 备注 放弃重新发证配制范围汇总表 医疗机构名称 配制地址 配制范围 年配制 能力 计算 单位 配制间名称 最近一次接受药监部门检查时间 备注 医疗机构制剂品种清单 序号 医疗机构制剂品种名称 批准文号或备案号 剂型 规格 现有《制剂许可证》有效期间是否配制 品种属性 对应配制间名称或受托配制企业名称 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制 是 否 中药类制剂 化药类制剂 激素类制剂 无菌制剂 儿童用制剂 委托配制