意定监护协议
甲方（委托人）：
身份证号码：
乙方（意定监护人）：
身份证号码：
丙方（监督人）：
统一社会信用代码：
甲乙丙各方经平等自愿协商，签订本协议以共同遵守。
缔结协议的基础性说明
甲方现年
岁，
性（性别），经最近一次
医院的全身体检检查，目前患有的疾病有：
，日后需要随医就诊的情况为：
，饮食需求是：
。
乙方现年
岁，
性（性别），身体健康，无传染性疾病，家中无扶养或赡养负担。
监护职责开始履行时间
在具备下列情形之一时，乙方开始履行监护职责：
甲方主动要求监护开始时；
三级甲等以上医院检测证明甲方患有阿尔茨海默症时；
三级甲等以上医院诊断甲方已无生活自理能力时；
丙方提出开始履行监护职责时；
甲方经人民法院宣告为无民事行为能力人或者限制民事行为能力时。
监护开始前的帮助
自
年
月
日开始，乙方至甲方现有位于
省（市）
市（区或县）
路
号房屋内共同生活，照顾甲方的生活起居，结合甲方的年龄及身体情况满足健康饮食生活需求，维护房屋的宜居生活状态。
监护职责具体内容
监护开始后，乙方承担以下监护职责：
照顾甲方的生活起居，满足甲方的正常生活保障需求；
帮助甲方处理家庭生活所需的相关事务，包括代为办理水、电、煤、气、有线（无线）电视、通讯、邮政等费用的缴纳及其他相关事务办理；
代为办理社会福利、社会保障申领相关事务；
社区医生及（或）医疗急救医生认为必要时，代为办理甲方的入院治疗手续；
代为管理甲方的财产，有权根据甲方实际需要进行相应处分；
在甲方的人身权益及（或）财产权益受到侵害或发生争议时及时提供救济，包括代为提起及参与仲裁、诉讼、协调等事务；
其他为维护甲方权益需要处理的相关事务。
监护履职记录要求
乙方应勤勉尽责履行监护职责，每周记录一次当期监护职责的履行情况，并妥善保管事务办理中发生的票据、材料等。于下一个月的
日之前将监护履职记录向监督人交付一份复印件备案。
监护人财物管理要求
乙方应妥善保管甲方的相关财物，并就接收保管的相关财物填写《财物交接明细表》；
在签订本协议时乙方未接收保管而履行监护职责需要用到的甲方相关证件，意定监护人有权要求持有人将甲方相关证件交付其保管。意定监护人对于接收保管的相关证件填写《证件交接明细表》；
甲方辞世，本监护协议终止时，意定监护人应将保管的相关证件移交甲方
意定监护三方协议.docx