心理咨询知情同意书
一、服务基本信息披露
（一）咨询师资质公示
姓名：
__________
执业证书编号：
__________
（国家一级心理咨询师）
教育背景：
__________
受训经历：
__________
督导情况：
□
个体督导（每月
≥1
次）
□
团体督导（每季度
≥1
次）
继续教育：每年完成
≥40
学时专业课程，最近更新时间：
____
年
____
月
擅长领域：
__________
（二）服务性质与边界
服务定义：
本服务
依据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》提供，通过会谈、测评、干预技术等协助来访者探索心理模式、提升适应能力，属专业心理支持服务，非医学诊疗行为。
服务范围：涵盖一般心理问题（学业
/
职场压力
）、发展性需求（自我认知）、情绪调节（焦虑
/
抑郁情绪）等，不包含疾病诊断、药物处方或替代精神科治疗。
效果说明：咨询效果
受问题
复杂度、来访者参与度、社会支持系统等因素影响，咨询师不承诺
“
绝对治愈
”
或
“
特定结果
”
，双方需共同动态调整目标。
二、双方核心权利与义务
（一）来访者权利
知情权：查阅咨询师资
质证明
原件；了解咨询目标、技术原理、风险及测评工具的局限性。
自主选择权：自愿决定开始
/
终止咨询；选择或更换咨询师（需提前沟通转接）；拒绝特定干预技术。
隐私保障权：要求咨询信息严格保密，对违规泄露可追究法律责任（详见第三部分）。
反馈与纠错权：对咨询方式、时间安排提出异议；要求书面
/
口头总结咨询内容（终止时）。
（二）来访者义务
如实陈述义务：完整告知情绪状态、既往病史、用药情况等关键信息，隐瞒导致的咨询偏差由来访者自行承担责任。
时间遵守义务：提前
10
分钟到场（线上提前
5
分钟调试设备）；调整
/
取消需提前
24
小时告知，迟到超
15
分钟按剩余时间进行，爽约收取
50%-100%
费用（首次可豁免）。
费用支付义务：按标准（
____
元
/ 50
分钟）提前支付；
套餐需
遵守有效期（
____
个
月）及未使用次数处理规则。
边界尊重义务：非紧急情况不通过私人渠道联系咨询师，不发展咨询外关系（如朋友、商业合作）。
（三）咨询师权利
专业评估权：评估咨询适配性，对超出能力范围或高风险情况（无监护的自杀倾向）提出转介。
安全保障权：遇威胁、辱骂等行为可立即终止咨询，并保留法律追责权利。
记录使用权：经书面同意可录音
/
录像，仅用于督导或匿名案例研讨，拒绝则不得强制记录。
（四）咨询师义务
专业胜任义务：仅在受训领域服务，定期接受督导
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